BillyPan's Blog 潘建志醫師

深腦刺激（deep brain stimulation, DBS）不是靠「刺激得更強」來治療憂鬱。10 月 1 日發表的一項研究，把焦點放在電極周圍真正被啟動的白質纖維：同樣植入胼胝體下扣帶迴（subcallosal cingulate, SCC）附近，刺激到哪些路徑，可能和長期症狀改善有關。

131 人、三個 cohort，研究的是定位

研究回溯整合三個獨立 cohort 的 131 名治療抗拒性憂鬱症（treatment-resistant depression）患者，平均 46.67 歲，60.31% 為女性；所有人都接受雙側 SCC-DBS。這不是把 DBS 和藥物、心理治療或假手術直接比較的試驗，而是根據每位患者的刺激設定，重建受刺激的組織體積，再用腦影像與纖維路徑分析，尋找和療效同行的模式。

反應者的刺激區域較集中

作者以 17 項漢米爾頓憂鬱量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D）下降至少 50% 定義「有反應」。反應者的有效刺激區域分布較集中；機率式刺激圖譜也找到一個與臨床改善相關的局部群集。纖維分析則指出，預先設定為目標的白質束被確實刺激，和較佳療效有關。

一個人不再主動安排事情、不太想回話，也少了原本會在意的事，家屬很容易把它叫做「憂鬱」。但在多系統萎縮症（multiple system atrophy, MSA），這種冷漠未必等於情緒低落。10 月 1 日發表的一項研究，在 76 名整體認知仍相對保留的 MSA 患者中，42 人（55.3%）符合冷漠；冷漠組的憂鬱量表分數卻和非冷漠組相近。

這個題目也接在近期心理健康新聞的脈絡上：King’s College London 9 月 30 日報導，烏克蘭平民中約三分之一符合 PTSD 或複雜 PTSD 標準，提醒我們精神症狀不能只靠單一標籤理解。以下研究資料完全以 Nakagawa 等人的期刊原文為準，討論的是神經退化疾病中的冷漠，而非 PTSD。

冷漠不是「不努力」，也不必然是憂鬱

MSA 是少見、進展性的神經退化疾病，常見表現包括動作變慢或僵硬、小腦性步態不穩，以及自律神經問題，例如姿勢性低血壓或排尿障礙。臨床上，非動作症狀同樣會改變患者和照顧者的日常；冷漠的核心是動機、興趣或主動性下降，和憂鬱常有重疊，卻不是同一件事。

這項單一中心、回溯性橫斷面研究，從日本千葉大學醫院 2017 年 9 月至 2024 年 11 月的住院評估資料中挑選個案。研究者先找到 125 人，排除量表或影像資料缺漏、其他腦部病變、重度憂鬱，以及簡短心智量表（MMSE）低於 27 分者，最後納入 76 人。54 人（71%）為臨床確立 MSA，22 人（29%）為臨床很可能 MSA；44 人以小腦症狀為主，32 人以巴金森症狀為主。中位病程為 2.2 年。

腎功能下降，會不會連帶提高長輩的認知障礙風險？一項追蹤 3 年的中國高齡世代研究發現：起初認知正常、估算腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）低於 60 mL/min/1.73 m² 的人，後來出現認知障礙的勝算較高。

從抽血數字，看見認知風險

研究使用中國高齡健康長壽調查，納入 65 歲以上社區長者。橫斷面分析有 3,364 人；前瞻追蹤則從 1,195 名基線認知正常者出發，以中文版簡易心智量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）評估認知功能，3 年後有 143 人達到認知障礙的定義。

腎功能以 eGFR 與尿白蛋白／肌酸酐比值（albumin-to-creatinine ratio, ACR）判定。調整年齡、性別、教育、吸菸飲酒、運動、BMI、高血壓、糖尿病與中風等因素後，eGFR <60 mL/min/1.73 m² 者的後續認知障礙勝算比為 1.744（95% CI 1.162–2.616）。用較寬鬆的 MMSE <24 門檻重做分析，關聯仍在，勝算比為 2.211。

尿液中的白蛋白，也提供另一個訊號

腦部掃描看到灰質變少，是否就代表記憶與思考一定會走下坡？一項納入 459 位印度社區高齡者的研究提出另一個線索：大腦皮質正下方的「淺層白質」狀態，和語言表現、認知障礙的機率有關，也可能改變灰質萎縮與認知之間的關係。

灰質旁邊的「短程連線」

灰質含有大量神經細胞，是處理資訊的重要位置；淺層白質（superficial white matter）則是緊貼皮質下方、連接相鄰腦區的短程纖維。可以把它想成社區道路：大路本身重要，但附近道路是否通暢，也會影響訊息能否有效往來。這不是把白質健康說成新的保健指標，而是提醒我們，認知老化不能只用單一腦區體積解釋。

研究怎麼做？

研究者分析印度縱貫老化研究之失智評估計畫（LASI-DAD）的 459 位高齡者資料，使用多殼層擴散磁振造影估計淺層白質微結構，並測量灰質、記憶、語言、執行功能、視覺空間能力與認知障礙。兩個重點指標是神經突密度指數（NDI）與各向同性自由水比例（FISO）：前者較高通常代表較完整的微結構訊號，後者較高則可能反映組織環境的異常改變。

治療抗性憂鬱症（TRD）患者若長期覺得「什麼都提不起勁」，這不只是心情低落。在一項 160 人臨床隊列中，符合 TRD 的 97 人裡，58% 有持續性快感缺失；這群人回報前一個月自殺意念的機率是其他 TRD 患者的 2.4 倍，自殺嘗試則為 3.9 倍。

快感缺失，指的是什麼？

快感缺失（anhedonia）是對原本會帶來愉悅、期待或成就感的事，長期感受不到回饋。它可能表現為不想見人、興趣消失、吃喜歡的食物也無感；但它不是懶惰，也不能單靠一句「想開一點」處理。憂鬱症的風險評估通常會問情緒、失眠與自殺想法，這篇研究提醒：持續的快感缺失也值得被具體問出來。

研究怎麼做？

加拿大研究團隊以 Mini International Neuropsychiatric Interview（MINI，簡式國際神經精神訪談）評估 160 位受試者的診斷、快感缺失與自殺相關症狀，其中 97 位符合治療抗性憂鬱症。研究把「持續性快感缺失」定義為 MINI 憂鬱症模組中的低愉悅感，並比較 TRD 患者在前一個月出現自殺意念或自殺嘗試的情形。

同樣是憂鬱發作，診斷可能是單極憂鬱，也可能是雙相情緒障礙的憂鬱期；兩者的後續治療規劃並不相同。一項 159 人研究把睡眠問卷、活動腕錶與睡眠檢查放在一起，嘗試找出可協助區分的線索。

不是靠一個症狀判斷

研究納入符合 DSM-5-TR 診斷、正在憂鬱發作的患者：116 人為單極憂鬱、43 人為雙相憂鬱。所有人完成臨床與睡眠問卷；活動腕錶資料分別有 93 與 42 人，睡眠多項生理檢查（PSG）則有 44 與 20 人。這是比較兩組當下特徵並建立分類模型的研究，不是追蹤病程，也不是檢驗某種治療效果。

睡眠品質、活動與睡眠結構都提供訊號

單極憂鬱組在匹茲堡睡眠品質指數（PSQI）與失眠嚴重度指數（ISI）較高，腕錶估計的睡眠效率較低；雙相憂鬱組則有較長的 24 小時休息時間、一天最不活躍 5 小時（L5）與最活躍 10 小時（M10）的平均活動量較低。在 PSG 中，雙相組的 N2 期比例與非快速動眼睡眠總量較高。這些是兩組平均差異，並不表示某個人的一項數值就能決定診斷。

焦慮症會不會「長大就好了」？一項追蹤社區樣本到 30 歲的研究發現，焦慮的首次出現與復發，並不只集中在青少年；兒童期和成年早期都是需要留意的時段。

816 人，看到 30 歲

研究納入 816 人，在青少年期、24 歲與 30 歲接受半結構式診斷訪談，回看四個時期：5–12.9 歲、13–17.9 歲、18–23.9 歲及 24–30 歲。它問的不是「有沒有焦慮感」，而是焦慮症何時第一次出現、是否再發，以及是否合併其他精神疾病。

兒童期與成年期都有新發個案

結果顯示，焦慮症首次發生在兒童期與成年期，顯著高於青少年期及剛進入成年這一段；女性較常出現首次發病，但性別和復發沒有明顯關係。童年或青少年已有焦慮症者，到了 18–23 歲再出現焦慮症的機率也較高。這提醒家長與本人：症狀減輕後，仍值得在轉學、求職、搬家或照顧家人等壓力轉折點留意睡眠、迴避與身體不適。

雙相情緒障礙的長期治療，常會從一顆藥變成好幾種藥。西班牙一項追蹤 20 年的門診研究發現，處方會隨病程改變，但也可能逐漸偏離指引建議。

68 人，追蹤 20 年

研究者回顧 68 名雙相情緒障礙門診患者的處方紀錄；起始年齡平均 39.3 歲，54.4% 為女性。研究不是比較某一種藥的療效，而是描述真實世界裡，維持治療如何一路演變。基線時已有 75.8% 使用兩種以上精神科藥物，合併治療是常態。

多重用藥與鎮靜藥愈來愈多

20 年後，作者觀察到多重用藥與 benzodiazepine（苯二氮平類鎮靜安眠藥）使用增加，情緒穩定劑使用下降。這個方向和多數治療指引強調以情緒穩定劑作為維持治療基礎，有一段落差。處方變複雜不必然代表錯誤：反覆憂鬱、躁期、焦慮、失眠、精神病症狀與副作用，都可能讓醫師需要調整組合。

青少年憂鬱與焦慮為何持續增加？一篇使用全球疾病負擔研究（GBD）資料的分析，追蹤 1990 至 2021 年、10–24 歲族群的變化。成因牽涉多重環境與發展因素；不同年齡、性別與地區，增加的速度並不一樣。看懂差異，才能把有限的學校與醫療資源放到較需要的地方。

研究怎麼做？

研究者把 GBD 2019 與 2021 的資料，放進趨勢分析模型，查看憂鬱與焦慮的發生及失能調整生命年（DALYs）。本研究沒有追蹤同一批孩子的臨床試驗，而是用各國估計資料看長期走勢；因此可描出全貌，卻不能直接證明某個家庭、學校或社群因素造成疾病。

數字說了什麼？

1990–2021 年間，兩類疾病的全球年平均變化率約為 0.80% 至 0.97%；2014 年後上升更快，2019 年達高點。女性的整體負擔一直較高，但男性憂鬱增加得更快。憂鬱增加最快的是 10–14 歲，焦慮則是 20–24 歲。高收入北美的憂鬱增幅最大；焦慮增幅最高在安地斯拉丁美洲；東亞增幅最慢。

監獄裡出現自傷，常被歸因於「個人問題」。一篇納入 20 國、35 項研究的統合分析提醒：入監時能辨識的自殺意念、精神症狀，以及監所中的隔離與受害經驗，都是可及早介入的線索。

35 項研究看見什麼？

研究者整理至 2019 年底的觀察研究，合計 663,735 名一般監獄成人受刑人；24,978 人曾在監內自傷，占 3.8%。研究把有自傷者與未自傷者比較，檢視 40 個風險因子。這不是單一監所的結果，而是跨國資料的整合。

關聯最強的是目前或近期有自殺意念，勝算比（OR）13.8；曾有自殺意念為 8.9，既往自傷為 6.6。任何目前精神科診斷的 OR 為 8.1；其中重鬱症 9.3、邊緣型人格障礙 9.2。這些數字不是在替人貼標籤，而是指出入監評估不能只問犯罪史或物質使用。

環境也在改變風險

為什麼要研究智能障礙者的抗精神病藥物劑型？

智能障礙者（智商低於 70 且適應行為有顯著限制）約占全球人口 1%–3%。這群人得到思覺失調症的比例約 8.2%，雙相情緒障礙約 2.6%，都高於一般族群。抗精神病藥物是治療這些疾病的骨幹，但智能障礙者常因理解力、病識感和組織能力受限而難以規律服藥，導致反覆住院。

長效針劑抗精神病藥物（LAI，每週到每三個月施打一次）能繞過每天吃藥的困難，在思覺失調症和雙相情緒障礙的一般族群中已證實能降低復發和住院。但在智能障礙者身上，證據一直很少。更麻煩的是，很多智能障礙者接受抗精神病藥不是因為思覺失調症或雙相情緒障礙，而是為了控制攻擊、自傷等行為問題——這屬於適應症外使用，療效證據薄弱，兩項隨機試驗甚至發現安慰劑效果比抗精神病藥更好。

香港 1,675 人自我對照研究怎麼做的

這篇發表在《BMJ Mental Health》的研究使用了香港醫院管理局 2004–2023 年的電子病歷資料，涵蓋超過 750 萬居民、占全港 90% 的住院服務。研究團隊納入 1,675 名智能障礙成人——他們在同一段追蹤期間都曾經分別使用過長效針劑和口服抗精神病藥，因此可以採用「自我對照病例系列」設計（self-controlled case series），讓每個人當自己的對照組。

為什麼抗憂鬱藥吃了沒效？基因可能是答案

Venlafaxine（Effexor / 速悅）是臨床上常用的 SNRI 型抗憂鬱藥，同時抑制血清素和正腎上腺素回收，對中重度憂鬱症的療效在某些統合分析裡勝過 SSRI。但門診裡常看到病人吃了幾週、劑量也調上去了，症狀就是不動。2026 年 10 月《Lancet Psychiatry》發表的一篇大規模研究指出：療效好不好，和你的 CYP2D6、CYP2C19 基因型有直接關係。

兩國九千人、回顧真實用藥資料

這是一篇回顧性觀察研究，用了兩個獨立世代。第一個是挪威奧斯洛 Diakonhjemmet 醫院精神藥物中心的基因型資料庫，2005 到 2025 年共 5443 名 venlafaxine 使用者（平均年齡 48.9 歲，60.9% 為女性）。第二個是英國生物資料庫（UK Biobank），3624 人（平均 56.5 歲，66.3% 女性），用藥資料涵蓋 2006 至 2010 年。兩個世代合計超過九千人，是目前 venlafaxine 藥物基因體學最大規模的真實世界證據。

排除條件很嚴格：併用強效 CYP2D6/CYP2C19 抑制劑（bupropion、fluoxetine、paroxetine 等）或誘導劑（carbamazepine、phenytoin 等）的病人不納入，避免藥物交互作用干擾基因判讀。